Intérêt et limites de l’ENMG

L’ENMG n’est pas un examen très sensible pour affirmer une NCB s’il n’y a pas de signe clinique objectif.  Si l’on suspecte une NCB, il est convient de demander d’abord une IRM cervicale, en précisant le niveau suspect et le côté douloureux. L’ENMG sert à :

Eliminer une atteinte tronculaire distale

Particulièrement s’il y a des paresthésies de la main :

  • Canal carpien ou nerf ulnaire au coude, versus NCB C8 ou T1
  • Branche sensitive ou motrice du nerf radial versus C6

Confirmer et préciser la NCB

  • Topographie : corrélation radioclinique
  • Gravité : atteinte axonale motrice
  • Récupération : réinnervation ou sprouting distal ?

Rechercher une atteinte plexique ou tronculaire proximale

Si la clinique est évocatrice et/ou la recherche d’une compression radiculaire est négative à l’IRM.

  • Recherche d’un syndrome du défilé thoracobrachial : atteinte C8T1
  • Douleurs et paralysies de l’épaule (versus C5 ou C6)
    • Nerf supra-scapulaire : faiblesse de l’abduction +/- de la rotation latérale
    • Nerf axillaire : amyotrophie et anesthésie du moignon
    • Nerf long thoracique : scapula alata.
  • Nerf accessoire (spinal)
  • Syndrome de Parsonnage et Turner : douleur suivie d’amyotrophie mal systématisée.

Innervation sensitive et topographie douloureuse :

  • Au niveau du cou et de l’épaule, l’innervation est très intriquée, avec participation du plexus cervical, du plexus brachial supérieur et des branches postérieures des racines rachidiennes.
  • C5 donne une douleur antérieure du bras jusqu’au coude.
  • C6 donne une douleur plus externe se poursuivant au bord radial de l’avant-bras jusqu’au dos du pouce et de l’index (dos de la première commissure)
  • C7 donne une douleur postérieure au bras et à l’avant-bras, jusqu’au dos des doigts longs D2, D3, D4 surtout.
  • C8 suit le bord médial du bras et de l’avant-bras, ainsi que les doigts ulnaires
  • T1 intéresse la région pectoro-axillaire, le bord interne du membre supérieur (un peu plus en avant) et s’arrête théoriquement au poignet.
  • Il y a une ligne à la face ventrale du bras et de l’avant-bras où les territoires C5 et T1 se rejoignent.

L’examen clinique préalable doit être soigneux

  • Test de Spurling : compression cervicale en extension inclinaison homolatérale. Tests de traction sur le bras.
  • Faire bien préciser la topographie de l’irradiation douloureuse, rechercher une hypoesthésie
  • Examen des réflexes : deltoïdien (C5), bicipital (C5C6), tricipital (C7), styloradial (C6), cubitopronateur (de C6 à T1), carpien (C8 T1).
  • Testing musculaire :muscles clés par racine . Bien examiner les muscles de la ceinture scapulaire : trapèze, angulaire et rhomboïde, grand dorsal, grand dentelé, grand pectoral, rotateurs de l’épaule.
  • Examen de l’épaule : élévation au zénith, test de Jobe, long biceps…
  • Palpation des deux versants du coude (épicondylien et épitrochléen)
  • Test de Phalen
  • Testing ulnaire
  • Pouls radial en abduction rotation externe, tests d’Adson, d’Allen, de Roos

Techniques ENMG d’exploration des NCB

SD motrice : généralement normale

Amplitude généralement conservée

  • Il faut beaucoup d’axones atteints pour diminuer l’amplitude
  • Bloc de conduction : les réponses distales sont préservées
  • Diminution dans formes sévères ou biradiculaires

Vitesses de conduction et latences distales normales, même dans formes sévères (les fibres restantes sont normales)

SD sensitive normale

Réponses normales, même dans des atteintes sévères (préganglionnaires)

Diagnostic différentiel avec des atteintes extraforaminales (post-ganglionnaires), en particulier, atteintes des troncs du plexus brachial (syndrome de la traversée thoracobrachiale neurologique, C8T1)

Réponses proximales

Réponse H du médian : stimulation au coude – fléchisseur radial du carpe (grand palmaire C6C7)

Réponses  F (ulnaire ou médian) : non sensibles ni spécifiques. le segment comprimé est court et les métamères se chevauchent. En outre, elles n’explorent que les fibres motrices. Surtout utilisées pour explorer les polyradiculopathies myéliniques

Les différentes techniques de potentiels évoqués donnent des résultats controversés et ne sont pas d’utilisation courante.

EMG à l’aiguille

Au repos

Potentiels de fibrillation ++

  • Apparition dans un ordre proximo-distal
  • 6-7 jours dans les paraspinaux
  • 5-6 semaines dans les membres
  • Disparaissent avec la réinnervation
  • Persistent surtout dans les muscles distaux (réinnervation des muscles proximaux)

Fasciculations

  • Peuvent être bénignes (court abducteur de l’hallux)
  • Font évoquer une atteinte de la corne antérieure :
    • SLA
    • Myélopathie cervicarthrosique

Il faut examiner plusieurs muscles homo et controlatéraux, ainsi que les membres inférieurs

Décharges répétitives complexes

  • Distribution très limitée
  • Indiquent chronicité

Activité d’insertion anormale : valeur discutable

Activité volontaire

Appauvrissement et accélération peuvent manquer dans les atteintes frustes. La plupart des muscles ont une innervation multiradiculaire et les muscles proximaux peuvent bénéficier de la repousse nerveuse.

Les micropotentiels polyphasiques annoncent la repousse : en avance sur la clinique !

Les grands potentiels multiphasiques indiquent plutôt un sprouting distal. Les UM géantes font évoquer une atteinte de la corne antérieure

Confirmer un niveau d’atteinte radiculaire :

Voir les muscles-clés

C5 (2%) :  souvent indifférenciable de C6

  • Typiquement : deltoïde, rhomboïde, spinati, deltoïde
  • Possibles signes dans : biceps, brachioradial (aussi C6)

C6 (19-25 %) :

  • Typiquement : brachioradial (radial), rond pronateur (médian), FCR (grand palmaire)
  • Possibles signes dans : biceps (C5C6), triceps (C7) , anconé

C7 (70%) :

  • Typiquement : triceps (radial), anconé, fléchisseur radial du carpe (grand palmaire, médian, C7C8)
  • Possibles signes dans : rond pronateur (C6)

C8 (4-10 %) :

  • Nerf ulnaire : FUC, FCP 4-5, abd V et 1er IOD
  • Nerf radial : extenseur de l’index, extenseur du pouce
  • Nerf médian : fléchisseur long du pouce, court abducteur du pouce (T1)

Atteintes thoraciques et abdominales (2% de toutes les radiculopathies)

  • T1 : médian : court abducteur du pouce (?)
  • Exploration difficile plus bas : risque de piquer dans la plèvre ou le péritoine
  • Neuropathie diabétique

Diagnostic différentiel

C5, C6 ou tronc supérieur ?

  • Pour une atteinte radiculaire : fibrillation dans les muscles spinaux cervicaux et thoraciques supérieurs
  • Pour une plexopathie : potentiels sensitifs diminués

C5, C6 ou syndrome de Parsonage et Turner

Pour le syndrome de Parsonage et Turner :

  • Douleur d’épaule suivie d’amyotrophie, pas de trouble sensitif
  • Topographie peut être mal systématisée

Atteinte du grand dentelé : C5,C6,C7 ?

  • Il faut bien étudier les stabilisateurs de l’omoplate, le deltoïde, le biceps et le triceps.

C6, C7 ou syndrome du canal carpien ?

  • Stimulodétection distale

C8 ou atteinte ulnaire ?

  • Ralentissement moteur au coude
  • Diminution des réponses sensitives -> atteinte post-ganglionnaire
  • C8 : étudier médian (long fléchisseur du pouce) et radial (extenseur de l’index)

Penser à une atteinte de la corne antérieure de la moelle :

En commun  :

  • forte atteinte axonale motrice : fibrillation, unités géantes accélérées
  • fasciculations
  • possibles signes pyramidaux aux MI +- MS

Evoquent la SLA :

  • Absence de signes douloureux ou sensitifs (sauf atteinte concomitante)
  • Atteinte axonale motrice aux MI
  • Atteinte bulbaire (déglution, phonation, langue)
  • Evolutivité rapide
  • IRM cervicale normale

Evoquent la myélopathie cervicarthrosique :

  • Douleurs cervicobrachiales et signes sensitifs (mais potentiels sensitifs normaux)
  • Evolution lente
  • IRM positive : sténose + hypersignal médullaire T2

Référence

AAEM MINIMONOGRAPH 32: THE ELECTRODIAGNOSTIC EXAMINATION IN PATIENTS WITH RADICULOPATHIES
ASA J. WILBOURN, MD,1 and MICHAEL J. AMINOFF, MD, FRCP2 Muscle Nerve 21: 1612–1631, 1998 – téléchargement en PDF